Capitolul 1. Obiectul si intinderea protectiei prin asigurare

Asiguratorul ofera protectie prin asigurare Asiguratilor numai in cazul bolilor si/sau accidentelor, care reclama un tratament necesar din punct de vedere medical, in conditiile expres mentionate mai jos. Orice prestatie medicala va fi efectuata in baza cardului de asigurat si a unui document de identitate al Asiguratului.

Capitolul 2. Lista prestatiilor medicale acoperite prin asigurare

1.     Call Center specializat

2.     Serviciul de programari la furnizorii de servicii medicale mentionati in Lista furnizorilor de servicii medicale

3.     Consultatii si controale nelimitate in clinicile mentionate in lista furnizorilor de servicii medicale in specialitatile:

·         medicina generala

·         medicina interna

·         pediatrie

·         cardiologie

·         alergologie

·         dermatologie

·         endocrinologie

·         neurologie

·         psihologie

·         reumatologie

·         balneofizioterapie

·         oncologie

·         O.R.L.

·         oftalmologie

·         ginecologie

·         ortopedie

·         urologie

4.     O ecografie 2D sau 3D pe an de asigurare la recomandarea medicului examinator

5.     Un set de analize de laborator pe an de asigurare la recomandarea medicului examinator:

·         Colesterol total

·         LDL colesterol

·         HDL colesterol

·         Trigliceride

Toate testele de laborator cuprinse in setul de analize acoperit de asigurare se vor recolta printr-o singura proba.

6.     Facilitarea accesului la rezervele private ale furnizorii de servicii medicale mentionati in Lista furnizorilor de servicii medicale.

7.     Reducere de 5% la medicamente si de 10% la produsele cosmetice si suplimenti in Farmaciile Centrofarm.

Capitolul 3. Termeni si definitii

Accident: Eveniment brusc, intamplator, extern, produs independent de vointa Asiguratului, care provoaca direct sau indirect vatamarea corporala a Asiguratului.

Asigurat: Persoana fizica client al Contractantului care beneficiaza de cardul Visa Gold, a carei stare de sanatate constituie obiectul asigurarii conform prevederilor prezentului contract si care locuieste in Romania (are domiciliul sau resedinta in Romania);

Asigurator: SIGNAL IDUNA Asigurari de Viata S.A., persoana juridica romana autorizata sa exercite activitati de asigurare de sanatate in conformitate cu prevederile prezentului contract.

Boala: Stare de sanatate a unui Asigurat care necesita, conform opiniei unui medic autorizat, un diagnostic si/sau un tratament.

Call Center: Serviciu telefonic al Asiguratorului. Prin intermediul serviciului de Call Center pot fi solicitate informatii cu privire la contractul de asigurare si/sau lista furnizorilor de servicii medicale. Tratamentele prin furnizorii de servici medicale vor fi solicitate si aprobate numai prin intermediul serviciului de Call Center.

Card al Asiguratului: Documentul emis de catre Asigurator pe numele Asiguratului si primit de fiecare Asigurat care va fi prezentat medicului inainte de efectuarea/punerea oricarui diagnostic si/sau tratament si care contine informatii cu privire la Asigurat si la planul de asigurare la care acesta are dreptul.

Caz de asigurare in derulare: Caz de asigurare al carui inceput este deja stabilit sau care a inceput deja si nu s-a incheiat inca.

Consultatie: vezi definitia pentru  diagnosticare.

Contractant: BANK LEUMI ROMANIA S.A, persoana juridica romana autorizata sa exercite activitati bancare.

Diagnosticare: Proceduri intreprinse de personal medical calificat si autorizat, utilizate la examinarea medicala in cazul afectarii starii de sanatate.

Eveniment asigurat: Evenimentul asigurat este tratamentul ambulatoriu necesar din punct de vedere medical ca urmare a unei boli sau a unui accident. Prin tratament ambulatoriu se va intelege acel tratament efectuat in clinicile prevazute in lista furnizorilor de servicii medicale.

Furnizor de servicii medicale: Medic si/sau institutie medicala cu care Asiguratorul a incheiat un contract de prestari servicii medicale si care este autorizat sa efectueze un tratament conform nivelului universal de cunoastere medicala.

Inceputul tratamentului: Momentul la care se utilizeaza pentru prima data ajutorul medical ca urmare a unei boli sau a unei afectiuni.

Incheierea contractului de asigurare: Data la care este emisa polita de asigurare.

Lista furnizorilor de servicii medicale: Lista medicilor si/sau institutiilor medicale cu care Asiguratorul a incheiat un contract de prestari servicii medicale. Aceasta lista se poate modifica in permanenta si poate fi consultata prin Call Center, respectiv pe internet la adresa www.signal-iduna.ro.

Medicina experimentala: Practici medicale care nu sunt incluse in practicile general acceptate si utilizate in medicina si care nu sunt predate in cadrul universitatilor de medicina sau altor institutii de invatamant.

Plan de asigurare: Produs al Asiguratorului care contine anumite prestatii predefinite.

Prestatii medicale: Ansamblul procedurilor medicale de diagnosticare si/sau tratament efectuate de catre un medic si/sau institutie medicala.

Tratament ambulatoriu: Prestatii medicale efectuate de catre un medic conform nivelului universal de cunoastere medicala, fara internare intr-o institutie medicala.

Tratament in spital: Prestatii medicale care se realizeaza prin internarea intr-un spital/institutie medicala, conform nivelului universal de cunoastere medicala.

Tratament necesar din punct de vedere medical: Un tratament este necesar din punct de vedere medical, daca conform rezultatelor obiective ale examenelor medicale si conform cunostintelor stiintifice generale la momentul tratamentului, este argumentata desfasurarea sa.

Capitolul 4. Prevederi generale

1. Teritorialitatea

Protectia prin asigurare se limiteaza la prestatiile medicale efectuate pe teritoriul Romaniei.

2. Inceperea asigurarii

Protectia prin asigurare pentru fiecare Asigurat posesor al unui card VISA GOLD incepe:

§ In ziua emiterii cardului de asigurare daca Asiguratului i-a fost acceptata solicitarea de emitere a cardului Leumi Gold si daca acest lucru a fost comunicat Asiguratorului de catre Contractant pana la data de 15 (inclusiv) a lunii in curs;

§ In prima zi a lunii urmatoare lunii in care Asiguratului i-a fost acceptata solicitarea de emitere a cardului Leumi Gold daca acest lucru a fost comunicat Asiguratorului de catre Contractant dupa data de 16 (inclusiv) a lunii in curs.

3. Durata asigurarii

Asiguratul beneficiaza de protectie prin asigurare pe intreaga perioada in care beneficiaza de cardul Leumi Gold, cu conditia ca Asiguratorul si/sau Contractantul sa nu fi decis rezilierea, denuntarea, incetarea contractului de asigurare incheiat.

4. Intinderea obligatiei de acoperire prin asigurare

Protectia prin asigurare cu privire la cheltuielile cu prestatiile medicale se acorda pentru tratamente necesare din punct de vedere medical, ca urmare a unei boli sau a unui accident in masura si in limitele planului de asigurare.

5. Limitele de raspundere ale Asiguratorului/Excluderi

Obligatia Asiguratorului pentru plata serviciilor medicale ca urmare a unei boli sau accident este limitata sens in care,  Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la plata prestatiilor medicale pentru:

(1) urmarile evenimentelor de razboi sau asemanatoare razboiului, participarea la serviciul militar inclusiv la misiuni militare de pace in afara Romaniei;

(2) consecintele atacurilor teroriste, a tulburarilor, a revoltelor, razmeritelor sau a circumstantelor exceptionale;

(3) consecintele radiatiilor nucleare, ale fuziunii, fisiunii si accelerarii particulelor.

(4) consecintele cutremurelor, inundatiilor si a altor catastrofe naturale;

(5) consecintele actiunilor intentionate (premeditate) ale persoanelor Asigurate;

(6) obtinerea prin mijloace frauduloase a platilor asigurarii, respectiv inducerea in eroare intentionata a Asiguratorului;

(7) savarsirea, incercarea savarsirii, precum si participarea Asiguratului in calitate de instigator, coautor sau complice la savarsirea a unei fapte penale prevazute de lege;

(8) consecintele consumului de alcool, droguri, alte substante toxice, precum si a metodelor de dezintoxicare;

(9) medicina experimentala, inclusiv urmarile acesteia;

(10) participarea ca subiect la studii medicale, chimice, cercetari stiintifice legate de sanatate chiar daca nu sunt declarate astfel, inclusiv urmarile acestora;

(11) autotratare /automedicatie, inclusiv urmarile acesteia;

(12) masuri care nu sunt necesare din punct de vedere medical;

(13) investigatii si/sau tratamente efectuate Asiguratului de catre soti, parinti sau copii;

(14) tentative de sinucidere, inclusiv urmarile acestora;

(15) proteze ale corpului existente in momentul incheierii contractului inclusiv inlocuirea lor si urmarile lor secundare/ imbolnavirile secundare;

(16) interventiile de chirurgie estetica, inclusiv urmarile lor;

(17) tratamente pentru dorinta de a avea copii si/ sau pentru fertilitate/impotriva sterilitatii, inclusiv urmarile acestora;

(18) schimbarile sexului, inclusiv urmarile acestora;

(19) tuberculoza, infectia HIV, SIDA, imbolnaviri psihice, inclusiv urmarile acestora;

(20) boli mintale, psihice, psihiatrice incluzand urmarile acestora, tratamente psihologice.

6. Cardul de Asigurat

(1) Pentru fiecare Asigurat, Asiguratorul emite un Card de Asigurat.

(2) Cardul de Asigurat va contine cel putin urmatoarele informatii: numele, prenumele si codul numeric personal al Asiguratului,  numarul de telefon al Call Center-ului.

(3) Asiguratul trebuie sa prezinte furnizorului de servicii medicale Cardul de Asigurat inainte de fiecare vizita pe care o efectueaza la furnizorul de servicii medicale.

(4) In cazul in care Asiguratul pierde Cardul de Asigurat, Asiguratul va notifica in scris Asiguratorul despre pierderea acestuia in decurs de 24 de ore de la luarea la cunostinta a acestui fapt. De la data primirii de catre Asigurator a notificarii, Cardul de Asigurat isi pierde valabilitatea si nu mai poate fi utilizat, chiar daca este gasit ulterior. Contra unui cost achitat de catre Contractant Asiguratorul va emite un nou Card de Asigurat.

(5) Odata cu incetarea prezentului contract de asigurare , Cardul de Asigurat isi pierde valabilitatea si utilizarea sa este interzisa.

7. Call Center

(1) La dispozitia Asiguratilor va fi pus un serviciu telefonic care serveste ca serviciu de consiliere. Prin intermediul serviciului de Call Center nu vor fi acordate sfaturi medicale. Orice prestatie medicala va fi programata numai prin intermediul Call Center-ului pentru ca Asiguratorul sa poata efectua o verificare a calitatii de asigurat a celui care suna.

(2) Asiguratii pot obtine de la Call Center informatii exacte despre furnizorii de servicii medicale cu care colaboreaza Asiguratorul.

8. Producerea evenimentului asigurat, plata prestatiilor medicale

(1) Protectia prin asigurare este valabila numai daca prestatiile medicale sunt oferite de furnizorii agreati.

(2) Lista furnizorilor de servicii medicale se poate modifica oricand pe durata perioadei de valabilitate a contractului de asigurare. Asiguratii se pot informa oricand la Call Center despre furnizorii de servicii disponibili. Lista actualizata va fi publicata pe internet, la adresa http://www.signal-iduna.ro/harta.

(3) Asiguratii pot beneficia de serviciile furnizorilor medicali cu care Asiguratorul are incheiat un contract de colaborare de pe intreg teritoriul tarii.

(4) Prestatiile medicale necesita o aprobare anterioara a Asiguratorului, sens in care ele trebuie solicitate de catre Asigurat la Call Center. In cazul in care Asiguratul nu respecta aceasta obligatie, Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la decontarea prestatiilor medicale.

(5) Asiguratul este obligat sa furnizeze, la solicitarea Asiguratorului, orice informatie necesara in vederea evaluarii evenimentului asigurat. La cererea Asiguratorului, Asiguratul este obligat sa se supuna unei consultatii efectuate de catre un medic desemnat de catre Asigurator si pe cheltuiala acestuia din urma. In cazul in care Asiguratul nu va onora aceste obligatii, Asiguratorul nu poate fi obligat la plata prestatiilor medicale. Asiguratorul este indreptatit sa solicite de la medici si/sau institutii medicale documente medicale cu privire la starea de sanatate a Asiguratului.

(6) Asiguratul va primi raspunsul (acceptul sau refuzul) privind acordarea unei prestatii medicale, in maxim doua zile lucratoare de la data solicitarii acesteia, prin intermediul Call Center-ului. In cazul in care vor fi necesare alte documente si/sau un consult medical al Asiguratului, acestea vor fi cerute si/sau determinate in cursul acestor doua zile. Dupa prezentarea documentelor si/sau rezultatului consultatiei, Asiguratorul hotaraste din nou cu privire la acordarea prestatiei respective si comunica aceasta hotarare Contractantului/Asiguratului prin intermediul Call Center-ului in termen de doua zile lucratoare.

(7) Asiguratorul garanteaza efectuarea prestatiilor medicale in cel mai scurt timp posibil din momentul aprobarii.

(8) Asiguratul trebuie sa prezinte furnizorului de servicii medicale inainte de efectuarea tratamentului Cardul de Asigurat si actul sau de identitate.

(9) La cerere, Asiguratul poate avea acces la dosarul cu prestatiile medicale efectuate. De asemenea, tot la cerere, pot fi furnizate copii ale actelor care servesc pentru stabilirea obligatiei de plata, a motivului si a valorii acesteia.

(10) Protectia prin asigurare inceteaza - si pentru Cazurile asigurate in derulare - odata cu incetarea contractului de asigurare.

(11) Asiguratul trebuie sa actioneze, in sensul celor prescrise prin tratament dupa posibilitati, pentru diminuarea daunei si sa se abtina de la savarsirea oricaror actiuni care sunt considerate un impediment in procesul de insanatosire.  

9. Alte reglementari in legatura cu efectuarea prestatiilor medicale

(1) Orice prestatie medicala efectuata de catre un medic specialist poate fi accesata de catre Asigurat doar in urma unei consultatii si a unei recomandari formulate de catre un medic generalist. Pentru prestatiile medicale in legatura cu specialitatile Ginecologie, Oftalmologie, Pediatrie si/sau Medicina Interna nu este necesara o consultatie si o recomandare din partea medicului generalist.  Accesarea prestatiilor aferente acestora este posibila in mod direct la medicul specialist pe baza unei autorizatii si programari prin intermediul serviciului de Call-Center.

(2) Asiguratorul va acoperi o singura ecografie 2D/3D pe an de asigurare doar la recomandarea medicului generalist/specilist.

(3) Analizele de laborator pot fi efectuate baza unei autorizari si programari prin intermediul serviciului de Call-Center in limita unei singure accesari pe an de asigurare.

10. Incetarea protectiei prin asigurare

(1)     La decesul persoanei asigurate sau la mutarea domiciliului acesteia in afara Romaniei

(2)     Rezilierea contractului de asigurare de catre Asigurator sau Contractant

(3)     Denuntarea contractului de asigurare de catre Asigurator sau Contractant

(4)     Falimentul Asiguratorului sau Contractantului

(5)     La data expirarii duratei de valabilitate a contractului de asigurare incheiat intre Contractant si Asigurator

11. Pretentii impotriva tertilor

(1) Daca Asiguratul are pretentii de despagubire impotriva tertilor, atunci exista obligatia ca acestea sa fie cesionate in favoarea Asiguratorului pana la limita platii efectuate in baza contractului de asigurare.

(2) Daca Asiguratul renunta fara acordul Asiguratorului la pretentiile impotriva tertilor, Asiguratorul poate cere restituirea platilor efectuate de la Contractant/ Asigurat.